Medicininiai dokumentai yra teisiniai dokumentai. Juose pateikiama informacija reikalinga teisingai pacientų priežiūrai, taip pat sveikatos priežiūros, prevencinio ir socialinio pobūdžio informacija. Galima išskirti klinikinius ir neklinikinius dokumentus.
Klinikinė dokumentacija – tai informacija apie pacientą, apimanti jo biologinę anamnezę ir visą informaciją, kurią turėtų žinoti pacientą prižiūrintis sveikatos priežiūros specialistas. Dėl šios priežasties svarbu vesti gerą klinikinę dokumentaciją, kad būtų užtikrintas geresnis gydymas ir pacientas geriau laikytųsi reikalavimų.
Neklinikinė dokumentacija apima tuos administracinius dokumentus, kurie reikalingi priežiūros procese. Todėl neklinikinė dokumentacija suprantama kaip socialinio ar administracinio pobūdžio dokumentai, kurie leidžia tinkamai valdyti, koordinuoti ir organizuoti turimas priemones ir išteklius, taip pat užtikrinti tinkamą įvairių priežiūros procesą sudarančių padalinių, pavyzdžiui, pirminės sveikatos priežiūros ir specializuotos sveikatos priežiūros, funkcionavimą.
Medicininių dokumentų rengimas yra esminis paciento priežiūros proceso aspektas. Ši informacija leidžia gydyti ir diagnozuoti galimus paciento negalavimus pagal tą pačią liniją. Kitaip tariant, ji sukuria pagrindą, kuriuo remiamasi atliekant įvairias intervencijas, susijusias su paciento priežiūros procesu. Taip budintis specialistas gali greitai apžvelgti paciento sveikatos būklę, o tai leidžia greičiau ir veiksmingiau diagnozuoti ir gydyti.
Medicinos istorijos įrašas
Medicinos istorijos įraše apibendrinama paciento ligos istorija, į jį taip pat įtraukiamos kai kurios sveikatos priežiūros specialistų pastabos ir komentarai.
Išleidimo santrauka
Išrašymo iš ligoninės santrauka parengiama, kai pacientas išrašomas iš ligoninės. Joje paprastai paaiškinamos hospitalizavimo priežastys, atliktų tyrimų rezultatai ir kaip pacientas jaučiasi po išrašymo, taip pat pateikiami kai kurie medicininiai patarimai.
Medicininis tyrimas
Tai kraujo, šlapimo, širdies tyrimai ir t.t. Skaičiai, cheminės formos, molekulės, kiekiai – viską turi atidžiai išnagrinėti medicinos ir sveikatos priežiūros darbuotojas.
Psichinės būklės tyrimas
Jame pateikiami psichikos būklės tyrimo rezultatai.
Operacinė ataskaita
Tai ataskaita, parengta siekiant išsamiai aprašyti chirurginės operacijos procedūras ir išvadas. Medicinos ir sveikatos priežiūros darbuotojas turėtų vengti dviprasmybių ir kuo aiškiau bei glaustai išdėstyti informaciją.
Tai yra vieni iš dažniausiai pasitaikančių medicinos ir sveikatos priežiūros dokumentų tipų, su kuriais gali susidurti medicinos ir sveikatos priežiūros darbuotojas, tačiau ne vieninteliai. Darbuotojas tikriausiai susidurs ir su daugeliu kitų tipų, todėl norėdamas sėkmingai dirbti, jis turi būti susipažinęs su daugeliu medicininių dokumentų tipų